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掌上纸引未来
一、事故及事故单位基本情况
2023年7月14日20:16分左右，昌乐新迈纸业有限公司完成车间发生一起起重伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡。
昌乐新迈纸业有限公司成立于2008年01月，位于昌乐县经济开发区首阳山路北侧，法定代表人王长海，注册资金51000万元，类型为有限责任公司，统一社会信用代码：913707256705418695,主要经营范围：机制纸及高级纸板、造纸原料生产、销售，造纸助剂销售及以上产品的进出口业务；造纸技术服务等。该公司现有职工254人，主要产品为涂布白面牛卡纸，年生产能力50万吨。厂区现有2个车间，分别为新迈抄纸车间、新迈完成车间，事故发生在新迈完成车间复卷工段。
二、企业生产工艺简介
图1:生产工艺流程简图
三、事故发生经过
车间实行四班三倒工作制，7月14日20时16分左右，完成车间复卷甲班班长刘某华(死者，下同),在准备吊运原纸母辊时，站在地面放置的两个纸辊中间，一手扶待吊纸辊纸头，另一手操作行车遥控器上升按钮，控制行车吊运纸辊上升，因行车往西偏斜，纸辊之间空隙较小，纸辊升起后将刘某华挤在两纸辊中间，纸辊挤压到其胸部。
现场职工丁某培发现刘某华倒在地下后，立即通知周围同事。20时19分，现场职工刘某荣电话通知复卷值班长田某华。20时20分，田某华立即拨打了“120”急救电话。20时28分，救护车到达事故现场，刘某华被送至昌乐县人民医院救治。
22时45分许，刘某华经昌乐县人民医院抢救无效死亡。
图2:事故发生位置照片
图3:事故发生位置照片
四、事故原因初步分析
经勘察现场、人员问讯、调阅视频监控、查阅资料，初步判断：完成车间复卷甲班班长刘某华违反公司《行车安全操作规程》第三项第1、2条“行车吊运过程中，严禁人员随意进入吊装作业区域。吊运过程中，操作人员需站立侧面，距离吊物底部，至少5米以上安全距离”等相关规定，吊运纸辊作业时违规进入两个纸辊中间，纸辊挤压到其胸部，具体原因正在进一步调查。
五、事故暴露出的主要问题
一是现场安全管理存在明显漏洞。作业人员安全意识淡薄，在吊运纸辊作业时，违规进入两个纸辊中间作业，值班长等现场管理人员未及时发现并制止其冒险作业行为。
二是设备本质安全不到位。在人员进入吊车危险作业区域后，没有设置吊车无法启动或者工作的相关联锁等技术措施，导致操作人员出现违章操作或者误操作时行吊不能立即停止作业。
三是安全生产培训不到位。操作人员的安全意识薄弱，对安全操作规程熟视无睹。同时，死者刘某华作为班长违章作业，该企业、班组或其他员工可能也长期存在类似的违章作业行为，未得到有效制止和纠正。
四是未深刻吸取类似事故教训，防机械伤害专项整治组织开展不力。当地和企业未深刻吸取山东天阳纸业有限公司“6·9”机械伤害事故等类似事故教训，未落实省厅《关于开展工贸行业机械伤害和物体打击事故专项整治行动的通知》(鲁应急函〔2023〕17号)要求认真开展专项整治，未采取防范机械伤害的技术措施，安全生产培训、现场安全监护等管理措施也不到位。
六、工作提示
一是请各市立即将此事故警示逐级转发至所有造纸企业及相关企业，特别是存在类似作业的企业，督促相关企业认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范同类事故发生。
二是请各市迅速全面倒查工贸行业机械伤害和物体打击事故专项整治部署安排、推动落实情况，全面倒查辖区内有关企业吸取山东天阳纸业有限公司“6·9”机械伤害事故教训、整改落实情况，督促指导企业落实各项防控措施，提升本质安全水平。
三是请各市务必督促企业加强危险作业安全管理，尤其是吊装等危险作业的票证审批、资格审核、现场管理、作业报告等各环节管理，落实现场安全管控措施，加大现场安全检查、巡查力度，严防“三违”作业行为。
山东省应急管理厅安全生产基础处
2023年7月17日
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